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基本情報 1 / 6 ページ
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お名前/性別/生年月日
お名前(漢字) 姓
名
　(半角カタカナは使用しないで下さい [例: 姓:山田 名:太郎])
お名前(ローマ字) 姓
名
　(半角アルファベットで入力して下さい [例: 姓:Yamada 名:Taro])
性別 男 女
生年月日 年 月 日
　(西暦の書式，半角数字で入力して下さい [例: 1969年03月08日])
住所情報
郵便番号
　(半角の数字で入力して下さい [例: 105-7421])
都道府県
区市郡名
　　(半角カタカナは使用しないで下さい [例: 千代田区])
住所1
　　(半角カタカナは使用しないで下さい [例: 東新橋1-6-1 ])
住所2
　　(半角カタカナは使用しないで下さい [例: 日比谷ダイビル])
住所3
ご自宅電話番号
　　(半角文字で入力して下さい [例: 03-1234-5678])
ご自宅FAX番号
　　(半角で入力して下さい [例: 03-1234-5678])
日中連絡先電話番号
　　(半角で入力して下さい [例: 03-1234-5678])
クレジットカード情報
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利用カード会社名
カード番号
　　(半角で入力して下さい。[例: 3540012345678901])
有効期限 /
　　(半角で月/年と入力して下さい。[例: 03/16])
ご希望メールアドレス
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3) ２文字以上14文字以下でご入力下さい。
4) "***"の部分は弊社よりご指定させていただきます。
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